淺析關于現有潔凈手術室的運行與管理問題相關案例

　【摘 要】本文介紹了對天津某?？漆t(yī)院兩間手術室的檢測過程和結果，通過與《醫(yī)院潔凈手術部建設標準》和《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》的比較分析，發(fā)現這兩間手術室的運行情況與《標準》和《規(guī)范》的要求有一定差距。分析其原因，主要在于系統(tǒng)設備缺乏必要的檢測與維修，過濾器使用多年沒有更換，手術部管理混亂。

　引 言 　　 

　　外科手術室是醫(yī)院中重要的治療部門，病人在手術過程中被感染稱為術后感染，它是醫(yī)院感染中難以預防的一個方面。因為病人在手術中表皮或粘膜被劃開，失去了抵御病原微生物的最好屏障，無論何種途徑帶入的病菌都可進入肌體內部，很容易引起感染。 
　　近年來一些新的手術項目逐漸開展，如器官移植等，手術時間長，難度大，住院時間也長，因此病原體感染的幾率很高。防止感染發(fā)生需要有綜合性保障措施，最大限度地消除或避免由各種途徑帶入的病源微生物，其中空氣凈化措施是消滅隱患，建立良好環(huán)境的重要手段。 
　　文獻2對某教學醫(yī)院1998年11月～2000年3月在不同手術室施行手術的2328例患者(按空氣消毒方式不同分組，其中層流332例，室內空氣凈化機消毒928例，單純紫外線消毒1068例)進行流行病學調查與分析，結果顯示手術部位感染率在層流組為0.90％、室內凈化機組為3.02％、單純紫外線組為6.37％，各組之間差異具有統(tǒng)計學意義。這說明層流手術室可大大降低清潔切口的感染，用層流、室內凈化機替代傳統(tǒng)的紫外線消毒后，手術部位感染率明顯降低。 
　　文獻3用500mg/L含氯消毒劑對百級、萬級、十萬級手術室的初效、中效過濾器、回風裝置進行濕拭清潔，分別于清潔后的第1、7、14、21、28天，凈化空調由半循環(huán)打開到全循環(huán)后的15、30、45、60min進行空氣培養(yǎng)。結果清潔后的第1天至第28天，百級、萬級、十萬級手術室自凈15、30、45、60min的空氣培養(yǎng)合格率逐漸下降，相關分析至顯著性負相關。清潔后的第14天以前，開機全循環(huán)30min，上述三種級別層流潔凈手術室空氣培養(yǎng)合格率均為100％。天津大學的研究結果表明空氣中浮游菌的含量及其變化與≥3～5μm的塵粒變化規(guī)律具有相關性。同時，用多種纖維濾材對細菌及灰塵進行了過濾效率實測比較，得出以下結論：1、細菌粒子對過濾效率與大氣塵中4～5μm粒子的過濾效率大致相同，即細菌等效直徑為4～5μm；2、過濾材料如對1.5μm粒子過濾效率為100％，則過濾后檢測不出細菌存在；3、過濾是除去空氣生物粒子的有效手段。也就是說，經過濾器送出的空氣應該是潔凈空氣，它可以稀釋是室內細菌濃度，同時利用合理的氣流方向來控制污染物的擴散，降低手術傷口的感染幾率，提高手術成功率。這些都有利的證明及時清潔、更換過濾器和回風裝置的必要性與重要性。 
　　隨著國民經濟的迅猛發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的要求越來越高。為此，我國于1988 年10月頒布行業(yè)標準JGJ49―88《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，于1995年頒布《軍隊醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》。建設部、衛(wèi)生部會同有關設計、研究單位先后于2000年和2002年編制了《醫(yī)院潔凈手術室建設標準》[4]（簡稱《標準》）和《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》[5]（簡稱《規(guī)范》），進一步規(guī)范潔凈手術室的設計與管理。 
　　由于《標準》和《規(guī)范》的頒布實施，對原有手術室的檢測和改造問題便隨之而來。為了解究竟原有手術室是否能夠滿足或接近《標準》和《規(guī)范》的要求，我們對天津某醫(yī)院的兩間手術室進行了檢測。 
　　 
　　1 、醫(yī)院概況 
　　 
　　該醫(yī)院始建于1988年，醫(yī)院部大樓共十層，手術室位于頂層，共有十間手術室。其中兩間為百級層流手術室，其余八間為普通手術室。2003年9月我們對兩間百級層流手術室的運行情況進行了檢測。1號手術室長6.3m，寬5.4m， 面積34.02m2，2號手術室長6.1m，寬5.8m，面積35.38m2，層高均為3m。手術室設計為局部百級，周邊區(qū)1000級。氣流組織采用頂部送風，四角回風的形式。 
　　 
　　2 、測試內容 
　　 
　　包括手術室的溫度、濕度、風速等舒適性參數和粒子數、沉降菌等潔凈度參數的測試。使用的儀器主要有干濕球溫度計、6004型熱球風速儀、氣壓表、METONE2400型粒子計數器，沉降菌采用普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿檢測。培養(yǎng)基的制作方法參見文獻。 
　　 
　　3 、測試結果與分析 
　　手術區(qū)是指需要特別保護的手術臺及其周圍區(qū)域，周邊區(qū)是指潔凈手術室內除去手術區(qū)以外的其他區(qū)域?！兑?guī)范》明確規(guī)定：Ⅰ級手術室的手術區(qū)是指手術臺兩側邊至少各外推0.9m，兩端至少各外推0.4m后（包括手術臺）的區(qū)域；Ⅱ級手術室的手術區(qū)是指手術臺兩側邊至少各外推0.6m、兩端至少各外推0.4m后（包括手術臺）的區(qū)域；Ⅲ級手術室的手術區(qū)是指手術臺四邊至少各外推0.4m后（包括手術臺）的區(qū)域。Ⅳ級手術室不分手術區(qū)和周邊區(qū)。Ⅰ級眼科專用手術室手術區(qū)每邊不小于1.2m。 
　　參照《規(guī)范》在1號、2號手術室劃分手術區(qū)和周邊區(qū)，分別布置測試點。測試沉降菌時考慮到測試區(qū)域潔凈度比較高，所以平皿暴露時間較長，手術區(qū)靜置1小時，周邊區(qū)靜置0.5小時。測試結束后將平皿蓋好，用紙包嚴，放到37℃恒溫箱培養(yǎng)24小時后觀察，讀數。 
　　 
　　3.1 測試結果 
　　1號手術室距風口0.3 m處斷面平均風速為0.33m/s，手術區(qū)粒子數≥0.5μm的有16140個/立方英尺，即570個/L，周邊區(qū)粒子數≥0.5μm的有34081個/立方英尺，即1204個/L。檢測沉降菌時1號手術室有5名測試人員，手術區(qū)菌落數為1.06個/30min?Φ90皿，周邊區(qū)為2.8個/30min?Φ90皿。2號手術室有2名測試人員，距風口0.3m處斷面平均風速0.15m/s，0.8m處斷面平均風速0.16m/s , 手術區(qū)粒子數≥0.5μm的有24275個/立方英尺，即857個/L，周邊區(qū)粒子數≥0.5μm的有64789個/立方英尺，即2288個/L，手術區(qū)菌落數為0個/30min?Φ90皿，周邊區(qū)為0.5個/30min?Φ90皿。測試結果見表1。 
　　3.2 結果分析 
　　3.2.1 熱舒適環(huán)境 
　　1號手術室干球溫度21.2℃，濕球溫度18.4℃，相對濕度61％，2號手術室干球溫度20.6℃，濕球溫度15.5℃，相對濕度59％。測試結果顯示手術室的熱濕環(huán)境基本滿足《標準》和《規(guī)范》的要求。手術室工作人員反映工作環(huán)境基本滿意。 
　　3.2.2 潔凈度 
　?。?）兩間手術室的粒子數嚴重超出標準范圍。相對而言，2號手術室的情況更為嚴重。 
　　兩間手術室設計均為局部百級，周邊區(qū)千級，《標準》和《規(guī)范》中規(guī)定：百級潔凈室大于等于0.5μm的塵粒數大于350粒／m3(0.35粒/L)到小于等于3500粒／m3(3.5粒/L)，千級潔凈室大于等于0.5μm的塵粒數大于3500粒／m3(3.5粒/L)到小于等于35000粒／m3(35粒/L)。而實際測量結果手術區(qū)分別為570粒/L、857粒/L，遠遠超過標準規(guī)定的3.5粒/L的上限。 
　　分析其原因，主要有兩個：①《標準》和《規(guī)范》給出的是靜態(tài)指標，但是為了節(jié)約時間，本次測試是多項測試內容同時進行。因為有測試人員在手術室活動，可以認為本次試驗的測試情況為動態(tài)結果。動態(tài)結果應當比靜態(tài)結果偏大。②手術室的運行與管理方面存在嚴重的問題。手術室投入運行以來，沒有對系統(tǒng)設備進行必要的檢測與維修，其中高效過濾器沒有及時更換是主要原因。 
　?。?）粒子數與沉降菌之間沒有顯著聯系。 
　　1號手術室的粒子數比2號手術室少，但是沉降菌數量卻明顯比2號手術室高。《標準》和《規(guī)范》中規(guī)定：級手術區(qū)沉降菌不得多于0.2個/30min?90皿，周邊區(qū)沉降菌不得多于0.4個/30min?90皿。實際測量結果1號手術室手術區(qū)1.06個/30min?Φ90皿，周邊區(qū)2.8個/30min?Φ90皿，均不符合規(guī)范；而2號手術室手術區(qū)為0個/30min?Φ90皿，符合規(guī)范，周邊區(qū)0.5個/30min?Φ90皿，不符合規(guī)范。 
　　分析其原因，主要有兩個：①《標準》和《規(guī)范》給出的是靜態(tài)指標，我們的結果屬于動態(tài)結果，所以測試結果偏大。②1號手術室的測試人員比2號手術室多，明顯可以看到1號手術室的沉降菌數量要大于2號手術室。這說明潔凈手術室的細菌來源主要是醫(yī)護人員和病人自身，室外環(huán)境空氣的影響較小。 
　　 
　　結 語 
　　 
　　總體而言，我國現有潔凈手術室的設備運行良好。主要問題在于沒有科學嚴謹的管理與設備維護機制，潔凈手術室的使用者和設計者都忽略了系統(tǒng)運行與維護，致使設備沒有達到預期的理想效果。比如說更換過濾器這個問題。很多使用者都沒有重視過濾器在達到使用壽命之后需即使更換，設備運行效率低，使用效果減弱。對于醫(yī)院潔凈手術室，手術部的科學管理非常重要?，F有的大部分手術室在設計上存在某些缺陷，加之缺乏嚴格管理，使得手術室的實際運行情況不容樂觀。有些手術室沒有嚴格的劃分潔凈通道與污染通道，有些手術室沒有設置緩沖間或傳遞窗，手術進行期間醫(yī)護人員進出手術室過于頻繁，破壞室內氣流組織，給手術帶來安全隱患。因此，為了創(chuàng)造優(yōu)質的潔凈手術環(huán)境，不僅需要工程設計和施工合理，還需要有科學的管理。