未來層流潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)建設(shè)與發(fā)展趨勢

● 未來手術(shù)室什么樣？如何建設(shè)？又向何處發(fā)展？許多專家都在解讀這些問題，都在做這方面的講演。

● 專家談及的手術(shù)室發(fā)展趨勢大多以下幾點：

● 數(shù)字化一體手術(shù)室。

● 內(nèi)聯(lián)網(wǎng)云平臺智慧網(wǎng)手術(shù)室。

● 手術(shù)室信息化管理平臺，兼容HIS、PACS等各系統(tǒng)。

● 云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能。

● 專業(yè)化 、多元化、集成化、智能化、可視化、虛擬化、移動化、標(biāo)準(zhǔn)化。

的確，信息技術(shù)深度融合賦予了手術(shù)室新的能與效，加快數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化發(fā)展。推動了手術(shù)室創(chuàng)新與升級。信息化方向是未來手術(shù)室發(fā)展趨勢。

數(shù)字一體化手術(shù)室

人工智能手術(shù)室發(fā)展

虛擬手術(shù)室發(fā)展

 

機器人手術(shù)室

機器人手術(shù)室發(fā)展

未來手術(shù)室建設(shè)與發(fā)展

皮之不存，毛將焉附？手術(shù)室建設(shè)與發(fā)展主要推動力是以互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能為代表的信息技術(shù)？還是手術(shù)實體？

良好的手術(shù)就是使患者受到最小傷害，安全、有效地切除病灶或修復(fù)身體上的缺損，以恢復(fù)或改善身體的功能。這才是手術(shù)室建設(shè)與發(fā)展的真正動力！

19世紀(jì)40年代形成的現(xiàn)代外科手術(shù)，其發(fā)展一直是基于手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)與感染控制的進(jìn)步，推動了手術(shù)室模式沿革，不斷推進(jìn)手術(shù)室建設(shè)、甚至改變了管理與運營的形式。

提出“以最小的手術(shù)傷害達(dá)到最佳的手術(shù)效果”的宗旨，世界衛(wèi)生組織提出 “安全手術(shù)才能拯救生命（Safe Surgery Saves Lives）”與 “清潔衛(wèi)生更安全（Clean Care is Safe Care）”，導(dǎo)出了對手術(shù)的實質(zhì)要求。

手術(shù)實體發(fā)展的動力

手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)與感染控制發(fā)展與需求始終是推動手術(shù)室發(fā)展的主要動力。

手術(shù)技術(shù)：器械、止血、輸血、裝備、開放、無創(chuàng)與微創(chuàng)手術(shù)、介入器械、高清術(shù)中成像、精密立體定位、數(shù)字化信息系統(tǒng)、術(shù)中遠(yuǎn)程傳輸?shù)取?/p>

麻醉技術(shù)：藥物、器材、監(jiān)控設(shè)施、預(yù)警系統(tǒng)、精密生理監(jiān)測等。

感染控制：消毒、滅菌、無菌操作、抗生素、通風(fēng)、手術(shù)環(huán)境控制、凈化綜合技術(shù)措施等。

運行與管理模式：手術(shù)室、集中手術(shù)部、平面布局、流程、輔房配置、環(huán)境監(jiān)控、管理平臺系統(tǒng)、日間手術(shù)中心、辦公室手術(shù)等。

基于手術(shù)技術(shù)發(fā)展手術(shù)室

1868年德國人庫斯莫爾發(fā)明胃鏡，是一根長金屬管，末端有鏡子。1950年日本醫(yī)生宇治達(dá)郎發(fā)明有診斷意義的軟式胃鏡的雛形——胃內(nèi)照相機。

在胃鏡的直視下，可以在病變部位取小塊標(biāo)本，用高頻電刀可直接將息肉切除，產(chǎn)生了無創(chuàng)手術(shù)。

1986年德國外科醫(yī)生Muhe和1987年法國醫(yī)生Mouret完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著新的醫(yī)學(xué)里程碑的誕生。

1986年德國外科醫(yī)生Muhe和1987年法國醫(yī)生Mouret完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著新的醫(yī)學(xué)里程碑的誕生。

微創(chuàng)手術(shù)因其優(yōu)越性得到極大發(fā)展，如今已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，促進(jìn)了介入器械、術(shù)中成像、精密立體定位、數(shù)字化信息系統(tǒng)、術(shù)中遠(yuǎn)程傳輸?shù)燃夹g(shù)，并以此發(fā)展到DSA介入、多功能復(fù)合手術(shù)、機器人手術(shù)等。

基于手術(shù)設(shè)施發(fā)展手術(shù)室

Interventional instrument 介入器械的發(fā)展

therapeutic endoscopic surgery 腔鏡治療手術(shù)

intraoperative imaging 術(shù)中成像技術(shù)

precision stereotaxis 精密立體定位

precision physiological monitoring 精密生理監(jiān)測

digit Information system 數(shù)字化信息系統(tǒng)

robot-assisted surgical system 機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)

telecasting of intraoperative 術(shù)中遠(yuǎn)程傳輸

smart model & surgical simulation智能模型手術(shù)模擬

Augmented and Virtual Reality technology 強化和虛擬現(xiàn)實技術(shù)

基于微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展手術(shù)室

 

微創(chuàng)手術(shù)器械進(jìn)展

微創(chuàng)手術(shù)室發(fā)展

 

發(fā)展DSA復(fù)合手術(shù)室

 

發(fā)展多功能復(fù)合手術(shù)室

 

發(fā)展機器人手術(shù)室

 

機器人手術(shù)室

 

 

 

信息系統(tǒng)應(yīng)手術(shù)實體而發(fā)展

 

· 不同設(shè)備與系統(tǒng)增多，才需要一個平臺兼容、整合、分析、傳輸各種信息。

· 不同的循證基點

· 不同的循證基點得出不同的循證結(jié)果。

美國與歐洲大陸對 HAI 控制的思路、要求、措施、管理方式等方面有所不同，發(fā)出的信息不對稱。

因為美國醫(yī)療體系是利益為導(dǎo)向的（profit-oriented health-care systems）重視性價比，強調(diào)戰(zhàn)略思維（strategic thinking），常對感控的措施提出新的思路；

而歐洲醫(yī)療體系是國家的公共資源（ publicly funded health care）注重社會責(zé)任，用標(biāo)準(zhǔn)作了規(guī)定，強調(diào)運行策略（operational decisions），關(guān)注實施過程；

兩種不同的循證基點，得出不同的感控理念與措施，甚至有矛盾或沖突，似乎形成兩種不同的流派，影響著醫(yī)療環(huán)境的設(shè)計及相應(yīng)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的制訂。

刊登：McIntosh C, Anesth Analg. 2006;103:1499–1516

感控循證決定工程措施

感控循證

相應(yīng)的工程措施

空氣途徑對SSI的作用以及期望感控率（x%？x‰？）

基于消毒滅菌與無菌操作采用空氣凈化與凈化等級

控制菌濃的目標(biāo)值

采用相應(yīng)綜合控制措施

手術(shù)環(huán)境感染控制要求

區(qū)域控制還是單室控制

SSI感染菌的類型

送風(fēng)末端過濾器的要求

對器械桌器械是否保護(hù)

送風(fēng)裝置大小

手術(shù)環(huán)境品質(zhì)控制還是SSI

送風(fēng)裝置總體性能

手術(shù)環(huán)境服務(wù)對象醫(yī)、麻、患

溫濕度、懸浮菌、IAQ

地面菌塵對SSI的作用

進(jìn)入手術(shù)部是否換鞋換車

手術(shù)部三區(qū)設(shè)定范圍

規(guī)定所在人員衣著與行為

刊登：沈晉明等，正確認(rèn)識醫(yī)療環(huán)境控制技術(shù)[J].暖通空調(diào), 2016,46(6):73-78

日本區(qū)域設(shè)置決定控制措施

刊登：沈晉明等，正確認(rèn)識醫(yī)療環(huán)境控制技術(shù)[J].暖通空調(diào), 2016,46(6):73-78

美國區(qū)域設(shè)置決定控制措施

刊登：沈晉明等，正確認(rèn)識醫(yī)療環(huán)境控制技術(shù)[J].暖通空調(diào), 2016,46(6):73-78

污染控制目標(biāo)決定工程措施

高控制目標(biāo)10-6

建立在無菌操作基礎(chǔ)上！

基于工藝過程零接觸污染！

空氣污染成為唯一途徑。一旦超標(biāo)這批產(chǎn)品銷毀。

如不保證無菌操作與材料消毒，實施空氣凈化沒有必要！

有效的防腐劑無需昂貴的無菌灌裝與環(huán)境控制？

刊登：沈晉明等，正確認(rèn)識醫(yī)療環(huán)境控制技術(shù)[J].暖通空調(diào), 2016,46(6):73-78

基于感控發(fā)展手術(shù)室

手術(shù)環(huán)境控制取決于感染控制目標(biāo)、指標(biāo)與認(rèn)識。

手術(shù)室一直隨SSI感控理論而發(fā)展，基于無菌操作與器材消毒，關(guān)注到懸浮菌引發(fā)的SSI，從空氣化學(xué)消毒到過濾除菌，從自然通風(fēng)到凈化空調(diào)，從稀釋通風(fēng)到層流技術(shù)，發(fā)展出各種通風(fēng)形式的手術(shù)室。

感染因子在手術(shù)過程中會由空氣途徑污染器械或液體或直接沉降到切口?？諝馔緩绞轻t(yī)院消毒滅菌的薄弱環(huán)節(jié)，傳染途徑有時難以捉摸，尤其是空氣消毒效果不確定性以及難于維持性，空氣感染一直飽受爭議。

近年來感控界對 HAI 提出 NET 即無借口（No Excuse）與零容忍（Zero Tolerance），表明的是一種態(tài)度、控制原則、管理要求、體現(xiàn)對感控提出更高要求。

2016年WHO預(yù)防外科手術(shù)部位感染的全球指南提出層流對降低全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)SSI缺乏高質(zhì)量的佐證。

正確認(rèn)識WHO指南

隨著手術(shù)、感控與器材的進(jìn)步，抗生素應(yīng)用，對手術(shù)環(huán)境要求降低，層流達(dá)到的過低菌濃對降低SSI無益。

對開放性大血管等手術(shù)，仍證實沒有層流通風(fēng)會增加 SSI 的風(fēng)險。

指南認(rèn)為手術(shù)室通風(fēng)旨在熱舒適性，消除室內(nèi)的氣溶膠和顆粒以保持恒定的空氣質(zhì)量。

明確手術(shù)室通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)送入經(jīng)過濾空氣 20次換氣，提供需要的正壓。稀釋在手術(shù)室中產(chǎn)生的以及排除由周圍區(qū)域進(jìn)入的微生物。

指南指出“層流對降低SSI率的影響是該領(lǐng)域研究中的空白點，需要進(jìn)一步研究”。

歐洲與日本醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)維持不變。

 

美國醫(yī)院通風(fēng)最新標(biāo)準(zhǔn)170-2017

全球關(guān)注美國最新頒布的醫(yī)院通風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)如何應(yīng)對WHO指南？

將手術(shù)室分為兩級，手術(shù)室20次換氣與一般手術(shù)室15次換氣。

仍要求手術(shù)室主送風(fēng)裝置應(yīng)集中設(shè)置在病患和手術(shù)小組的上方，氣流應(yīng)單向、垂直向下且平均風(fēng)速為 0.13-0.18 m/s。

要求主送風(fēng)裝置送出非誘導(dǎo)氣流

主送風(fēng)裝置的送風(fēng)面應(yīng)每一邊均比手術(shù)臺底面至少多 305 mm。照明及氣塔等非送風(fēng)裝置的總面積不得超過主送風(fēng)裝置送風(fēng)面的 30%。

送風(fēng)裝置面積至少1.2m×2.4m

發(fā)展20次換氣有效手術(shù)室

發(fā)展按需空調(diào)手術(shù)室

手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量是首要目標(biāo)，是環(huán)控的初心，規(guī)范已列為控制目標(biāo)、必測項目

 

· 依據(jù)手術(shù)室內(nèi)參數(shù)監(jiān)控，進(jìn)行變風(fēng)量運行，有效、節(jié)能、IAQ高。